Das Aussehen der Mandeln, leuchtend rot oder mit einem weißlichen Belag bedeckt, bleibt der erste Beobachtungsreflex in der Sprechstunde. Aber dieses visuelle Kriterium allein ermöglicht es nicht, zwischen einer viralen und einer bakteriellen Ursache zu unterscheiden. Wir beobachten regelmäßig erythematöse (rote) Anginen bakterieller Streptokokken-Ursache und erythematös-pultacée (weiße) Anginen, die rein viral sind. Die relevante Unterscheidung basiert auf einem Bündel klinischer Zeichen, nicht auf der Farbe.
Fehlende Husten und Rhinitis: das unterschätzte diskriminierende Kriterium
Die Mehrheit der populärwissenschaftlichen Artikel stellt weiße und rote Anginen gegenüber, als ob diese Dichotomie die ätiologische Diagnose lenken würde. In der klinischen Praxis ist das Fehlen von Husten ein viel zuverlässigerer Marker als ein pultazierter Belag, um eine bakterielle Angina durch Streptokokken der Gruppe A zu vermuten.
Ein Bild, das mit einem plötzlichen Beginn, hohem Fieber, Mandelexsudat, schmerzhaften zervikalen Lymphadenopathien und vor allem fehlendem Husten oder Rhinitis einhergeht, deutet auf eine streptokokkale Ursache hin. Im Gegensatz dazu deutet eine Rachenreizung, die mit Husten, Nasenausfluss oder Heiserkeit einhergeht, stark auf ein Virus (Rhinovirus, Adenovirus, Grippe, SARS-CoV-2) hin.
Wir empfehlen daher, die Bewertung niemals ausschließlich auf der visuellen Inspektion der Mandeln zu basieren. Zu wissen, wie man eine weiße oder rote Angina erkennt, beginnt mit der Analyse der begleitenden Zeichen, lange bevor die Farbe des Rachens berücksichtigt wird.
Klinischer Score und Schnelltest: was wirklich entscheidet
Der Mac Isaac Score bleibt das Referenz-Triage-Tool in der Hausarztmedizin. Er vergibt Punkte basierend auf dem Vorhandensein oder Fehlen bestimmter Kriterien:
- Fieber über dem erwarteten Schwellenwert, Mandelexsudat, schmerzhafte vordere zervikale Lymphadenopathien, Fehlen von Husten: jedes vorhandene Element erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Streptokokkeninfektion.
- Ein niedriger Score (wenig positive Kriterien) macht den Schnelltest (TDR) unnötig und die Antibiotikatherapie unjustifiziert.
- Ein hoher Score rechtfertigt die Durchführung des TDR, dessen Ergebnis die Verschreibung oder Nichtverschreibung von Amoxicillin bestimmt.
Der TDR erkennt das Streptokokkenantigen in wenigen Minuten aus einer Rachenabstrichprobe. Seine hohe Spezifität bedeutet, dass ein positives Ergebnis die Bakterien mit guter Zuverlässigkeit bestätigt. Ein negatives Ergebnis, kombiniert mit einem niedrigen klinischen Score, schließt vernünftigerweise Streptokokken aus und lenkt in Richtung einer symptomatischen Behandlung.
Die Farbe der Mandel (weiß oder rot) fließt nicht in diesen Score ein. Dies ist ein Punkt, den populärwissenschaftliche Artikel fast systematisch auslassen und die falsche Vorstellung aufrechterhalten, dass ein weißer Belag eine bakterielle Infektion impliziert.
Ibuprofen und Selbstmedikation: ein unterschätztes Komplikationsrisiko
Viele Patienten nehmen spontan ein nicht-steroidales Entzündungshemmer bei starken Halsschmerzen. Die Plattform Antibiomalin, die von den französischen Gesundheitsbehörden geleitet wird, warnt davor, dass Ibuprofen in der Selbstmedikation die Komplikationen einer Angina verschlimmern kann. Das Risiko betrifft insbesondere das periamygdalinische Phlegmon, eine eitrige Ansammlung, die eine chirurgische Drainage erfordert.
Paracetamol bleibt das Schmerzmittel der ersten Wahl. Es lindert Schmerzen und Fieber, ohne die Ausbreitung der Infektion zu fördern. Bei schlecht kontrollierten Schmerzen ermöglicht die Konsultation eine Anpassung der Schmerztherapie, anstatt auf ein rezeptfreies NSAR zu eskalieren.
Diese Vorsichtsmaßnahme gilt sowohl für die rote Angina als auch für die weiße Angina. Die Art der Angina ändert nichts an der relativen Kontraindikation von Ibuprofen in der Selbstmedikation.
Angina bei Kindern: klinische Besonderheiten und diagnostische Fallstricke
Bei Säuglingen und kleinen Kindern tritt die Angina oft atypisch auf. Halsschmerzen werden nicht immer verbalisiert. Ein plötzlicher Nahrungsverweigerung, übermäßiger Speichelfluss oder eine fieberhafte Reizbarkeit sollten die Diagnose in Erwägung ziehen.
Vor dem dritten Lebensjahr ist eine Angina durch Streptokokken der Gruppe A selten. Die meisten Anginen in dieser Altersgruppe sind viral, unabhängig von der Farbe der Mandeln. Der TDR wird übrigens vor diesem Alter nicht systematisch empfohlen. Wir beobachten jedoch Verschreibungen von Antibiotika, die durch einen einfachen weißen Belag motiviert sind, was die anhaltende Verwirrung zwischen visuellem Aussehen und Ätiologie veranschaulicht.
- Bei einem Kind über drei Jahren mit einem verdächtigen Bild (Fieber, Schmerzen, Lymphadenopathien, Fehlen von Husten) ist der TDR angezeigt.
- Ein negatives Ergebnis im TDR reicht aus, um kein Antibiotikum zu verschreiben, selbst wenn die Mandel sehr entzündet aussieht.
- Die Ansteckungsgefahr erfordert eine zeitlich begrenzte Schulverweigerung nach Einleitung einer möglichen Antibiotikabehandlung, aber eine virale Angina rechtfertigt keine Antibiotikatherapie, weder weiß noch rot.
Dauer der Symptome und Warnsignale
Eine virale Angina bildet sich spontan innerhalb weniger Tage zurück. Bei geeigneter antibiotischer Behandlung verbessert sich eine streptokokkale Angina deutlich in den ersten 48 Stunden. Ein anhaltendes Fieber über diesen Zeitraum, eine sich verschlechternde Dysphagie oder ein Trismus (Schwierigkeiten beim Öffnen des Mundes) sollten eine dringende Rücksprache nach sich ziehen.
Der Trismus, der mit einer Angina einhergeht, weist auf ein mögliches periamygdalinisches Phlegmon hin, eine Komplikation, die eine stationäre Behandlung erfordert. Dieses Warnsignal gilt unabhängig vom anfänglichen Aussehen der Mandeln.
Die Unterscheidung zwischen weißer und roter Angina hat in der Semiotik einen beschreibenden Nutzen. Sie ermöglicht es, das bei der klinischen Untersuchung beobachtete Aussehen zu beschreiben. Sie ersetzt jedoch weder den klinischen Score noch den TDR noch die Bewertung der begleitenden Zeichen zur Steuerung der Behandlung. Es ist besser, die funktionalen Kriterien (Husten, Rhinitis, Beginn, Fieber) zu berücksichtigen als nur die Farbe des Rachens.