Het uiterlijk van de amandelen, felrood of bedekt met een witachtige coating, blijft de eerste reflex van observatie tijdens een consult. Maar dit visuele criterium alleen maakt het niet mogelijk om een virale oorsprong van een bacteriële oorsprong te onderscheiden. We observeren regelmatig erythemateuze (rode) keelpijn van streptokokken oorsprong, en erythematopurulente (witte) keelpijn die puur viraal is. De relevante onderscheidingen zijn gebaseerd op een bundel van klinische tekenen, niet op de kleur.
Afwezigheid van hoest en rhinitis: het onderschatte onderscheidende criterium
De meeste populaire artikelen stellen witte keelpijn en rode keelpijn tegenover elkaar, alsof deze dichotomie de etiologische diagnose zou sturen. In de klinische praktijk is de afwezigheid van hoest een veel betrouwbaardere marker dan een purulente afzetting om een bacteriële keelpijn door groep A-streptokokken te vermoeden.
Een beeld dat een plotselinge start, hoge koorts, amandelexsudaat, pijnlijke cervicale lymfadenopathieën en vooral afwezigheid van hoest of rhinitis omvat, wijst op een streptokokken oorsprong. Omgekeerd roept een faryngale irritatie vergezeld van hoest, neusloop of heesheid sterk een virus op (rhinovirus, adenovirus, griep, SARS-CoV-2).
We raden daarom aan om de evaluatie nooit uitsluitend te baseren op de visuele inspectie van de amandelen. Weten hoe je een witte of rode keelpijn herkent begint met de analyse van de bijbehorende tekenen, veel eerder dan de kleur van de keel.
Klinische score en snelle diagnostische test: wat echt het verschil maakt
De Mac Isaac-score blijft het referentietriage-instrument in de huisartsgeneeskunde. Het kent punten toe op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van specifieke criteria:
- Koorts boven de verwachte drempel, amandelexsudaat, gevoelige anterieure cervicale lymfadenopathieën, afwezigheid van hoest: elk aanwezig element verhoogt de streptokokken waarschijnlijkheid.
- Een lage score (weinig positieve criteria) maakt de snelle diagnostische test (TDR) overbodig en de antibioticabehandeling onterecht.
- Een hoge score rechtvaardigt het uitvoeren van de TDR, waarvan het resultaat de voorschrijving of niet van amoxicilline bepaalt.
De TDR detecteert het streptokokkenantigeen in enkele minuten op een faryngaal monster. De hoge specificiteit betekent dat een positief resultaat de bacterie met een goede betrouwbaarheid bevestigt. Een negatief resultaat, gecombineerd met een lage klinische score, sluit streptokokken redelijkerwijs uit en wijst op symptomatische behandeling.
De kleur van de amandel (wit of rood) maakt geen deel uit van deze score. Dit is een punt dat populaire artikelen vrijwel altijd vergeten, waardoor het valse idee wordt in stand gehouden dat een witte coating een bacteriële infectie impliceert.
Ibuprofen en zelfmedicatie: een onderschat risico op complicaties
Veel patiënten nemen spontaan een niet-steroïdaal ontstekingsremmend middel bij intense keelpijn. Het Antibiomalin-platform, geleid door de Franse gezondheidsautoriteiten, waarschuwt dat ibuprofen in zelfmedicatie de complicaties van een keelpijn kan verergeren. Het risico betreft met name het periamygdale phlegmon, een purulente ophoping die chirurgische drainage vereist.
Paracetamol blijft de eerste keuze pijnstiller. Het verlicht de pijn en koorts zonder de verspreiding van de infectie te bevorderen. In geval van slecht gecontroleerde pijn, maakt een consult het mogelijk om de pijnstillende strategie aan te passen in plaats van te escaleren naar een vrij verkrijgbare NSAID.
Deze voorzorg geldt zowel voor rode als voor witte keelpijn. Het type keelpijn verandert de relatieve contra-indicatie van ibuprofen in zelfmedicatie niet.
Keelpijn bij kinderen: klinische bijzonderheden en diagnostische valkuilen
Bij zuigelingen en jonge kinderen presenteert keelpijn zich vaak atypisch. Keelpijn wordt niet altijd verbaal geuit. Een plotselinge weigering van voedsel, overmatige speekselvloed of febriele prikkelbaarheid moeten de diagnose oproepen.
Voor de leeftijd van drie jaar is keelpijn door groep A-streptokokken zeldzaam. De meeste keelpijnen in deze leeftijdsgroep zijn viraal, ongeacht de kleur van de amandelen. De TDR wordt bovendien niet systematisch aanbevolen voor deze leeftijd. We observeren echter voorschriften van antibiotica die worden gemotiveerd door een eenvoudige witte coating, wat de aanhoudende verwarring tussen visueel uiterlijk en etiologie illustreert.
- Bij kinderen ouder dan drie jaar met een suggestief beeld (koorts, pijn, lymfadenopathieën, afwezigheid van hoest) is de TDR geïndiceerd.
- Een negatief resultaat op de TDR is voldoende om geen antibiotica voor te schrijven, zelfs als de amandel er zeer ontstoken uitziet.
- De besmettelijkheid vereist een beperkte schooluitsluiting in de tijd na het starten van een eventuele antibioticabehandeling, maar een virale keelpijn rechtvaardigt geen antibioticabehandeling, wit of rood.
Duur van de symptomen en waarschuwingssignalen
Een virale keelpijn verdwijnt spontaan binnen enkele dagen. Bij een geschikte antibioticabehandeling verbetert een streptokokken keelpijn aanzienlijk binnen de eerste 48 uur. Aanhoudende koorts na deze periode, verergerende dysfagie of trismus (moeite met het openen van de mond) moeten aanleiding geven tot een dringende herconsultatie.
Trismus geassocieerd met een keelpijn duidt op een mogelijke periamygdale phlegmon, een complicatie die ziekenhuisopname vereist. Dit waarschuwingssignaal geldt ongeacht het initiële uiterlijk van de amandelen.
Het onderscheid tussen witte en rode keelpijn heeft nog steeds een beschrijvende waarde in de semiologie. Het stelt ons in staat om het waargenomen uiterlijk tijdens het klinisch onderzoek te beschrijven. Het vervangt echter noch de klinische score, noch de TDR, noch de evaluatie van de bijbehorende tekenen om de behandeling te sturen. Het is beter om de functionele criteria (hoest, rhinitis, beginmodus, koorts) te onthouden dan alleen de kleur van de keel.